2023/4/7 追記：TDD調整は中止した（詳しくは、記事｢770GのTDD調整は禁じ手だった - １型でいこう！｣を参照）
昨年11/4の記事｢770Gのオートモードはシックデイに不向きかも・・｣で、オートモード中のインスリン注入量は直近６日間のTDD（１日のインスリン総量）中央値が影響することを書いた。
例えば、６日間のTDDが少ないと最大基礎注入レートが０．０７５になり、血糖値が下がり難くなる（← 私の場合）。
この問題に気づいてから、TDDと最大基礎注入レートを記録している。
オートモードのパラメータを決める仕組み
前述の記事の一部を再掲する。
Medtronic Australia作成の「PROTOCOL FOR HYBRID CLOSED LOOP TECHNOLOGY」P.9からの引用。
How Auto Basal is Determined
The 5 minute Auto Basal doses are determined using multiple factors including:
1) Current SG: The most recent SG reading
2) PID Algorithm:
a) Proportional: How far SG is away from the 6.7 mmol/L target
b) Integral: How long SG has been away from the 6.7 mmol/L target
c) Derivative: How rapidly SG has been changing
3) Insulin Feedback: Total amount of active insulin (basal and bolus) on board.
4) Auto Mode Max Delivery: The maximum amount of Auto Basal that can be delivered over a period of time. It is recalculated every 24 hrs using fasting values and the median TDD.
The median TDD is comprised of basal and bolus insulin delivered over the last 2-6 days. It is used to update Auto Mode parameters such as Safe Basal, ISF, and Max Delivery.
Note: The algorithm calculates Auto Basal using the above parameters; it does not learn an individual’s time of day patterns or diurnal variations (i.e., dawn phenomenon).
オートモードのパラメータ（最大基礎注入レート、最小基礎注入レートなど）は、直近６日間のTDD（一日の総インスリン量）の中央値で計算される。
これらのパラメータは、午前０時に前日までの６日間のTDDの中央値で自動的に計算され、当日のオート基礎注入で使用される。
実際の例：
- 1/12～17のTDD中央値は３０．３７で、1/18の最大基礎注入レートは０．０７５
- 1/19～24のTDD中央値は３５．０２で、1/25の最大基礎注入レートは０．１
- 2/10～15のTDD中央値は４０．３３で、1/18の最大基礎注入レートは０．１２５
（中央値は６日間のTDDを使いExcel Median関数で算出。なお、この中央値の計算方法が770Gのアルゴリズムと完全に一致しているかは不明）
当然、摂取する糖質量が多ければインスリンが増え、少なければ減るので、TDDは概ね摂取した糖質量との比例関係になる。
1/5から3/1の８週間を集計すると
で、かなり変動している。毎日同じ食事を摂るわけではないので、このように変動するのは当たり前。そのため、食事の内容と量が770Gのオート基礎注入に影響することになる。
私の場合、TDD中央値と最大基礎注入レートの関係は
- 中央値が３１以下なら０．０７５
- ３２～３９の場合、０．１
- ４０を超えると０．１２５
という感じ。
ざっくり言うと、高血糖時（ピークが続いている状態）のオート基礎注入による１時間あたりのインスリン量は、最大基礎注入レートが０．０７５になると、０．１の場合に比べ２０～３０％少ないと感じている。
1/5～3/1の８週間（５６日間）で、最大基礎注入レートが０．０７５になった日数は１０日、０．１２５の日数は１１日。残りの３５日の最大基礎注入レートは０．１。
そこで、最大基礎注入レートを０．１以上になるようにすれば、オートモードの効きを維持できる（１時間あたりのインスリン注入量が増えインスリンの効きが良くなる）と考え、TDDの調整を行うことにした。
【3/6 追記①】
オートモードに影響するのは直近６日間のTDDの中央値なので、６日中でTDDが少ない状態が２日間あっても影響しない。
昨日（3/5）は日曜日で３食が小食だったため、TDDが２３．７０と極端に少なかった。他の５日のTDDは高かく、昨日の２３．７０はオートモードに影響しないことが把握できたので、空ボーラスしていない。下図は昨日までの６日間のTDDで、オートモードに関係したのは、３／２と３／３のTDDであったと考えられる。その結果、今日（3/6）の最大基礎注入レートは０．１だった。
【3/6 追記②】⇒ 備忘録
新しいポンプを使い始めた場合、最初の２日間（午前０時から４８時間）はマニュアルモードで使用し、３日目にオートモードを使える。この場合の｢２日間のマニュアルモード使用｣は、TDD情報の蓄積のためで、２日間のTDDからオートモードのパラメータ（最大基礎注入レート、最小基礎注入レート、インスリン効果値など）が計算される。
故障などの理由で使用中のポンプを交換するとき以下を行うと良いと思う。
- 使用中のポンプの履歴データから１週間くらいのTDDをメモする
- 新しいポンプの使用開始後、最初の２日間のTDDをメモしたTDDから標準的な値に合わせる（夕食前後のタイミングでTDDが低ければ空ボーラスしてTDDを調整する） ← ｢標準的なTDD｣は、自分の生活で標準的と思えるインスリン総量（私の場合は３５）
- ３日目にオートモードに切り替える
これで、３日目から交換前の770Gポンプとほぼ同じ状態でオート基礎注入を使用できる。
TDDの調整
夕食の食事用ボーラス後に、その日のTDD（１日のインスリン総量）がどのくらいになるかを予測できる。TDDが３５以上になるように、夕食用のボーラスをした直後に、カニューレからチューブを外して不足分をマニュアルモードで空ボーラスする。
TDDの調整を夕食用のボーラス時行うのは、オートモードに影響させないように空ボーラスを行うためで、通常１９時ころに夕食を食べていること、残存インスリン時間（AIT）を２．５時間に設定しているので、２１時半ころに空ボーラス分の”残存インスリン”データがポンプから消えることを考慮した。この結果、空ボーラスが就寝中のオートモードにまったく影響しないし、就寝までの血糖コントロールに悪影響を与えることもない。
2/26（日）からこの方法で次のようにTDDを調整した。
例えば、2/28（火）の夕食用ボーラス後のTDDが３１単位だったので、TDDを調整した。
マニュアル・モードに切り替えて５単位の空ボーラスを行った
TDD調整した結果
① 2/27（月）午前のグルコース変動
- 起床後の実測１０７mg/dL
- マニュアルモードに切り替え、ルーチンの１単位をボーラス
（記事｢770Gで高血糖に対応する｣の内容。以下同様） - 朝食のカーボカウント後、食事用のボーラスを行った ⇒ 補食・補正ボーラス不要
② 2/28（火）深夜～昼のグルコース変動
- 0:10 ポンプのグルコース値１５８だったので、１６５を血糖値入力にインプット ⇒ 推奨ボーラスが表示され０．３単位を補正
- 起床後の実測１１４mg/dL、較正を行った
- 朝食にシュウマイ（脂質17.8g）を食べたので、後上がりを防ぐために１．２単位を３０分でスクエア・ボーラス
- 10:20 グルコース値９７mg/dL ⇒ ボーラスし過ぎで低血糖を防ぐために糖質２０ｇを補食
③ 2/28（火）昼～夕方のグルコース変動
（ピークが１８７mg/dL、補正なしでオートのみで夕方９５に下がった）
④ 3/1（水）夕食～3/2（木）昼のグルコース変動
- 23:30実測１７０mg/dLで較正 ⇒ 推奨ボーラスが表示され０．１単位を補正
- 5:40 低血糖アラームで目覚め、６４mg/dLだったのでブドウ糖５ｇを補食
- 起床後の実測１１１mg/dL
- 朝食にシュウマイ（脂質17.8g）を食べたので、後上がり防止のために１．５単位を４５分でスクエアボーラス
⑤ 3/2（木）昼～夕方のグルコース変動
１６時ころ、血糖値が上がり続けているのに気づき、次のように対応した
- 16:00 実測１６０mg/dLで較正 → 推奨ボーラス０．２単位が表示され、ボーラス
- 16:40 ポンプのグルコース値１８１で上昇が続いているので、10 分後を予想した”１８５”を血糖値入力 → 推奨ボーラス０．５５単位が表示され、ボーラス
- 17:10 実測１８３mg.dLを血糖値入力にインプット → 推奨ボーラス０．１単位が表示され、ボーラス
とても良い結果と感じている。
まとめ
770Gは汎用ポンプのため、TDD（１日のインスリン総量）は使用者によって異なり、１日に１００単位必要な人もいれば、２０単位しか使わない人もいる。そのため、オート基礎注入量を固定するわけにはいかないので、１日の総量に応じて注入量を決めるアルゴリズムになっていると考えられる。また、同時に、ひとりの使用者が使うインスリン量を日ごとに変化する。このように異なる使用状況に対応するために、前日までの６日間のTDDの中央値を基準にオート基礎注入量を決める方法を採用したのであろう（６日間の平均ではなく中央値を採用していることも味噌と思う）。
一方、使用者の視点でみると、摂る食事も体調も毎日変化するので、TDDが大きく変動することがある。そのため、たまたまTDDが少ない日が続くと、オート基礎注入量に影響し減ってしまうことが起きる。これは、ポンプ使用者にとっては不都合。特に、シックデイで食欲不振で血糖値が高い状態が続くような場合、オート基礎によるインスリン注入が減少して血糖値が下がらなくなる恐れがある。
また、緊急時にペンでインスリンを射つことがあるが、その場合、同量を空ボーラスしてTDDに反映させている。これを行うことで、ペンを使うことでオート基礎注入量に悪影響しないようにできる。
私は、TDDが低い状態が連続することがあるので、その影響を避けてオートモード効果を安定させるため、TDDが常に３５以上になるよう調整することにした。
770Gオートモードは、センサグルコース値の変動状況（目標値１２０からの乖離度合い、変動の速度、継続時間など）をPID（P：比例、I：積分、D：微分）アルゴリズムで計算し、オート基礎のインスリン注入量を決める仕組みになっているようだ。この点がオートモードの優れた機能の一つと思う。
