先週の土曜日、DMF Kobeオンライン患者会に参加しました。参加者はポンプユーザーが多く、「さすが関西！」との印象です。私の参加目的は770Gの情報収集。770Gをオートモードで使う際の考慮点などを整理できたので、備忘録としてまとめます。
DMF Kobe
神戸大学医学部附属病院の廣田勇士先生から「情報提供」（約３０分）と題して最新デバイスの動向と770Gの使用例の講演後、グループでディスカッション（５０分）。ポンプのグループに参加しました。かなり濃い内容でしたが、私は事前に770Gのマニュアルと「PROTOCOL FOR HYBRID CLOSED LOOP TECHNOLOGY」を読んでいたので、聞いた内容が「これはあのこと（特にProtocol for HCL Technologyとの対比）」というように納得できました。
神戸大病院では、１月後半から770Gの対象者を入院で導入しているとのこと。TIRの改善（70%以上、80%以上になるケースもある）などの効果が出ている。この話しを聞いて、ポンプユーザーがオートモードを習得するためには、入院による導入が必要なのかもしれないと感じました。
770Gに関して、廣田先生の講演とグループディスカッションに加わった医師のコメントで印象に残ったことを列記します。
- 770Gのアルゴリズムは670Gと全く同じもの
- オートモードで変更できる設定は、糖質比（Insulin to Carb. Ratio）と残存インスリン時間（Active Insulin Time）の２つのみ（基礎レート（Basal Pattern）、インスリン効果値（Insulin Sensitivity Factor）などはオートモードに影響しない）
- 食事のボーラスは、糖質量の入力を行い、ポンプがインスリン単位を決める
- オートモードの補正ボーラスは、血糖値１５０を目標に計算される（実測値の入力で推奨ボーラス単位数が表示される）
- 直近の６日間のデータ（ポンプ使用開始直後は最短２日間のデータ）を基にオートモードが動く
- オート基礎は５分毎のセンサグルコース値に応じてスパイク状にインスリンが注入されたり停止したりする
- CGMセンサのサータは新しいタイプになる（テープの形も変更され２枚貼るようになる）
- 「要血糖値」のアラートが表示されると実測値（SMBG）の入力が必要（そのため実測の頻度が増える）
- 曉現象とオートモードは相性が悪い
- 日中はマニュアルモード、就寝中はオートモードの使い分けは可能
廣田先生は「オートモードに合わせつつも、ポンプと対話する」ことがポイントである、と強調されていた。この点についての質疑応答。
参加者：『対話する』とはどういうこと？
先 生：ポンプのコツを掴むことです
参加者：使用者の意向は反映されるの？
先 生：全く融通が利かない
この「ポンプのコツを掴む」は、いろいろな意味（考慮）があるのだろうと思う。使う人によっても異なるかもしれない。その中で重要な一つは、オートモードの「オート基礎注入」と「セーフ基礎注入」の関係と相互に移行する条件、マニュアルモードに移行する条件などの理解だろう、と考えている。
770GはAI（人工知能）ではなくアルゴリズムで動くので、汎用ポンプであるが故に（体質や血糖変動が十人十色の）使用者にとって”クセ“が生じるのだろうと思っている（メドトロニックの説明書に「学習」の表現があることが”AI”と誤解される一因。事実、ネットで「770GはAIで動く」と言っている糖尿病専門医がいた）。
DMF Kobeで話題になった機能について、「PROTOCOL FOR HYBRID CLOSED LOOP TECHNOLOGY」から引用して、少し詳しい説明を書いてみます。なお、簡易訳であり、私の理解で意訳している部分もあるので、内容の正確性は保証しません。
基本的なアルゴリズム
オート基礎注入は、５分ごとに、センサ・グルコーズ値を基にグルコース値１２０mg/dLを目指してベーサル量を決める。オート基礎注入の目標はグルコース値を７０－１８０mg/dLのTIRを維持すること。
オート基礎注入は、ミールボーラス忘れや糖質量の計算ミスなどで起きる高血糖を解消する設計になっていない。血糖値が１５０mg/dLを超える場合、（オートモードの「ボーラス推奨」に従い）補正ボーラスを行う。補正ボーラスは１５０mg/dLに下げることを目標にインスリン量が計算され、ボーラスする。１５０mg/dLに下がった後はオート基礎注入によりグルコース値１２０mg/dLを目標に自動的にベーサルが注入される。
注：オートモードでは、設定した基礎レート、最大基礎レートは使用されない。従って、基礎レートと最大基礎レートを調整しても、オート基礎注入、セーフ基礎注入に全く影響しない。
(Page 7)
Auto Basal
Auto Basal is fully automated and delivers in micro-doses as often as every 5 minutes. Each dose is determined by an algorithm that regulates basal insulin using a hard-set target of 6.7 mmol/L. Auto Basal’s overall objective is to keep glucose between 3.9-10.0 mmol/L (Time in Range). The algorithm accomplishes this by increasing, decreasing, stopping and restarting basal insulin as needed to coincide with the rise and fall of SG.
Auto Basal is not intended to manage significant highs, which can result from missed meal boluses or underestimated carb intake. Highs > 8.3 mmol/L should be managed with a correction bolus (as recommended by the system) to lower glucose to the hard-set 8.3 mmol/L correction target. Auto Basal then continues to lower glucose gradually to 6.7 mmol/L (basal target). Increases in Auto Basal can be particularly beneficial in helping mitigate unnoticed highs (i.e., post meal or overnight).Note: In Auto Mode, the programmed Manual Mode basal rates and Max Basal settings are not used. Therefore, adjusting Manual Mode basal rates or Max Basal does not affect Auto Basal or Safe Basal delivery in any way.
５分ごとのオート基礎注入によるインスリン量は、次の複数要因で決まる。
1) 最新のセンサグルコース値（SG）
2) PIDアルゴリズム
a) SGが目標値１２０からどれくらい乖離しているか（P：比例計算）
b) SGが目標値１２０から乖離している時間（I：積分値）
c) SGが変動する速度（D：微分値）
3) 残存インスリン量（ベーサルとボーラス合計の残存量：IOB Insulin On Board）
4) オートモード最大注入レート（２４時間ごとにTDDから再計算される）
直近２～６日のTDD（Total Daily Dose、一日の総インスリン量：ベーサル＋ボーラス）の中央値（平均値ではない！）を使い、オートモードのパラメータ（セーフ基礎注入、インスリン効果値、最大注入量など）が計算（更新）される。
注：オートモードのアルゴリズムは、これらのパラメータを用いて注入量を計算するが、ポンプ使用者の時間的な変化（例えば曉現象）を学習する機能はない。
(Page 9)
How Auto Basal is Determined
The 5 minute Auto Basal doses are determined using multiple factors including:
1) Current SG: The most recent SG reading
2) PID Algorithm:
a) Proportional: How far SG is away from the 6.7 mmol/L target
b) Integral: How long SG has been away from the 6.7 mmol/L target
c) Derivative: How rapidly SG has been changing
3) Insulin Feedback: Total amount of active insulin (basal and bolus) on board.
4) Auto Mode Max Delivery: The maximum amount of Auto Basal that can be delivered over a period of time. It is recalculated every 24 hrs using fasting values and the median TDD.
The median TDD is comprised of basal and bolus insulin delivered over the last 2-6 days. It is used to update Auto Mode parameters such as Safe Basal, ISF, and Max Delivery.
Note: The algorithm calculates Auto Basal using the above parameters; it does not learn an individual’s time of day patterns or diurnal variations (i.e., dawn phenomenon).
セーフ基礎注入
セーフ基礎には、標準（Standard）と低（Low）の２つのレート（注入量）がある。標準と低の数値は２～６日のTDDの中間値の割合（％）で計算され、次の何れかの条件に合致する場合、低（Low）でセーフ基礎注入が行われる。
1) SGが低い （あるいは）
2) 想定した総インスリン単位数が大きい （あるいは）
3) 一時的にオートモードの目標値が１５０mg/dLに設定されている
上記以外では、標準（Standard）でセーフ基礎注入が行われる。
(Page 9)
How and When Safe Basal is Used
Safe Basal delivers at one of two rates: Safe Basal Standard or Safe Basal Low. Safe Basal Low is the more conservative rate.
The algorithm calculates Safe Basal Standard and Safe Basal Low using a percentage of the median TDD and determines which to deliver based on the following:
Safe Basal Low is selected if the algorithm determines the:
1) SG is low – OR –
2) Estimated total insulin level is high – OR –
3) Temp Target (8.3 mmol/L) is in use
If none of the above conditions exist, the system selects Safe Basal Standard.
The algorithm monitors these conditions, and if SG readings are transmitting, the system will transition between Safe Basal Standard and Safe Basal Low as needed.
補正ボーラス
オートモードにおける補正ボーラスは、ポンプに設定された「残存インスリン時間（AIT）」、固定された目標値１５０mg/dL、ポンプのアルゴリズムによって計算されるインスリン効果値（ISF）の３つの要素により計算される。インスリン効果値（ISF）は、２～６日のTDD（一日の総インスリン量）の中間値を基に２４時間ごとに再計算される。
オートモード中の補正ボーラスは、１５０mg/dL以上の実測値が入力され、かつ、残存インスリンだけでは血糖値を１５０に下げられない場合のみ計算される。この補正ボーラスの目標は血糖値を１５０に下げることであり、１５０に下がった後は、オート基礎注入が血糖値１２０を目標に動く。２つ機能が連携して動くことにより、高血糖からの補正し過ぎのリスクを減らすようになっている。
ポンプ使用者は、速やかに血糖値を下げるために、摂っていない糖質量を入力してオートモードボーラスを使おうとするかもしれない。このPhantom carbs （幽霊糖質、ダミーの糖質）の入力は低血糖を招き、不必要な補食を行うことになるので、注意が必要。オート基礎注入は低血糖を防ぐために徐々に血糖値を１２０に近づける仕組みであることを使用者に理解させることが重要。
(Page 10)
Correction Boluses
In Auto Mode, correction boluses are calculated using the programmed AIT, a hard-set correction target of 8.3 mmol/L and an ISF calculated by the algorithm. The ISF is recalculated every 24 hours and is based on the median TDD.
Note: Manual Mode's programmed ISF is only used in Manual Mode.
Correction boluses, in Auto Mode, are only calculated if a BG > 8.3 mmol/L is entered AND there is not enough active insulin remaining from a previous bolus to lower glucose to 8.3 mmol/L (correction target). The goal of a correction bolus is to lower highs to 8.3 mmol/L and then allow Auto Basal to lower glucose to 6.7 mmol/L
(basal target). This helps mitigate lows that can occur from over-correcting highs. If a patient expresses concern that a 8.3 mmol/L target is too high, remind them that Auto Basal will continue to lower glucose.Some patients try to lower glucose further and faster by entering carbs and bolusing for food they did not eat.
Entering phantom carbs may lower glucose faster; however, it often results in lows that have to be managed with unnecessary carbs / calories. To help manage these lows, encourage patients to allow Auto Basal to gradually return glucose to 6.7 mmol/L.
オートモードの調整
オートモードに影響する（調整できる）設定項目は、糖質比（ICR, Insulin to Carbohydrate Ratio）と残存インスリン時間（AIT, Active Insulin Time）の２つのみ。
糖質比（ICR）の調整（変更）は血糖とTIRに大きな影響を与えるので
- 真に調整が必要な場合
- 強化（インスリン量の増加）が必要な場合
に行う。
残存インスリン時間（AIT）の調整（変更）による血糖への影響は小さい。残存インスリン時間（AIT）を短くすると、ミールボーラスや補正ボーラスによるインスリン持続時間が短縮され、オートモードのボーラス推奨で行う補正ボーラス注入量を増やすことになる。
(Page 13)
Auto Mode Setting Adjustments
Only two programmed Manual Mode settings, ICR and AIT, impact insulin delivery in Auto Mode. When evaluating these settings for Auto Mode optimisation, keep in mind:
ICR is the setting that has the greatest impact on glycaemia and time spent in range. It is the setting that:
# Most commonly needs to be adjusted and
# Usually needs to be strengthened (deliver more insulin)
AIT has minimal affect on glycaemia in Auto Mode and impacts correction dose amounts ONLY if there is active insulin remaining from a previous food or correction bolus.
# Shortening AIT decreases the length of time bolus insulin is tracked and allows the system to give larger correction doses sooner
雑感
曉現象との関係
770Gが曉現象と相性が悪い理由は、センサの値が上昇するとオート基礎が動き出し、後追いでインスリンが注入されるので、曉現象による血糖値上昇に間に合わないから。特に、例えば、午前0時から血糖値が下がり続け、午前２時に基礎注入が停止するような場合、午前３時半に曉現象で血糖値が上昇しても、すぐにオート基礎によるインスリン注入がスタートせず、必要なインスリン量の注入が大幅に遅れてしまう。なお、超々速効のフィアスプ、あるいはムルジェブを使えば、ある程度解決できる可能性があるとのこと。
私は、午前３時くらいまで血糖値が下がり続けて１００以下になる。ほぼ毎日、曉現象で３時半ころから血糖値が上がるので、今（640G）は、午前０～８時までスマートガードをオフに設定して、曉現象に対応する基礎レートが確実に注入されるようにしています。希に（月に２～３回）、曉現象が起きず、午前４～５時ころに低血糖に向かうことがありますが、xDrip+でアラームが鳴る設定にして低血糖を防いでいます。
このような事情なので、770Gオートモードは、私には向いていそうもない。
どのように770Gを使う？
770Gへ移行した場合、以前は、日中はマニュアルモード、就寝中はオートモードと使い分けたいと考えていましたが、今はその逆の使い方、日中はオートモード、就寝中はマニュアルモードにしようと考えています。
冷静に考えると、この方法が良さそうに見えています。というのは、日中の平均グルコース値は１３０～１４０くらい、就寝中の平均値は１００くらいなので、オートモードの目標血糖値１２０と矛盾しない。
770Gは、曉現象の対応に期待できない、オートモードのメリットが少ない、さらにNightscoutを使うためにAndroidスマホの買い換えが必要になる等が分かりました。
急いで770Gに移りたくない、これが今の心境です。
